FICHA MÉDICA - INDIVIDUAL
Equipe:___________________________________________________________

Nome: _____________________________________________________Sexo: M (   )    F (   )


Nascimento:____/_____/_______Idade:_____RG______________CPF__________________


Endereço:_______________________CIDADE________________UF________CEP_______


Fones: Residencial_____________________celular_________________________________


Urgência Ligar para:___________________________Fone:___________________________


SEGURO SAÚDE: Sim (   )  Não (   ). Qual_________________________________________


Fone Contato:________________________Possui Resgate Aéromédico  Sim (   ) Não (   )


1 – Faz uso de medicamentos atualmente? Especifique:____________________________

2 - Você é alérgico (a)  algum tipo de medicamento? Qual:_________________________

3 - Relate quaisquer outras alergias que você tenha (comida, rinite alérgica, pólen, poeira, picadas de insetos.):___________________________________________________.

4 - Você fez tratamento com acompanhamento médico contra alguma doença nos últimos três anos? Quais?_____________________________________________________

5 - Você tem tido alguns dos seguintes sintomas ou foi diagnosticado com (assinale):

(   ) Falta de ar;                        (   ) Taquicardia;                      (   ) Sangue nas fezes;
(   ) Náusea/Vômitos;               (   ) Dores de Cabeça;              (   ) Sangue na urina;
(   ) Tonturas;                          (   ) Visão turva;                       (   ) Tuberculose;
(   ) Pressão Alta;                     (   ) Pressão Baixa;                  (  ) Dormência dos braços e das pernas.
(   ) Palpitações;                      (   ) Perda de audição;             (   ) Dor no peito;
(   ) Hepatite; De qual tipo _____________.

6 - Você sofreu alguma cirurgia recentemente? Especifique:________________________

7 - Qual é o seu tipo sanguíneo e fator RH? Tipo______ Fator RH____________________

8 – Se você for do sexo feminino, existe alguma chance de você estar grávida?______

9 - Existe alguma outra informação pertinente à sua saúde que nós deveríamos saber

(    )Sim         (    ) Não

Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e assumo a responsabilidade por sua exatidão.

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Assinatura e carimbo do CRM do médico responsável